Controleer a.u.b. goed de ingevulde gegevens zoals naam, praktijk, plaats. We gebruiken deze gegevens o.a. voor de workshopmappen en het software-proefaccount.
|
|
| Naam: |
|
| E-mail: |
|
| Telefoonnummer (bij voorkeur 06): |
|
| Extra e-mailadres (bijv. kopie van factuur naar administratiekantoor): |
|
| KP-nummer (indien van toepassing): |
|
| |
| Naam school/praktijk: |
|
| Straat: |
|
| Huisnummer: |
|
| Plaats: |
|
| Postcode: |
|
| |
| Functie: |
|
| |
| Hoe bent u bij ons terecht gekomen: |
|
| |
| Eerste keuze: |
|
| Tweede keuze: |
|
| Derde keuze: |
|
| |
| Alternatieve tenaamstelling factuur (i.p.v. naam + adres): |
|
|
|
|
|
|
Als de workshop van uw voorkeur vol is, mail dan naar 